深圳首台“纳米刀” 精准击穿肿瘤细胞一般情况:患者杨某(化名),女,58岁;2019-7-30外院行“腹腔镜直肠癌切除术(姑息性手术)”,术后病理:直肠腺癌,侵犯并突破浆膜层,可见神经侵犯,淋巴结见转移(2/14),另见癌结节3个;2019-8-29开始行8周期全身化疗;(化疗前CT:肝右前叶下段及肝右后叶多发病灶,环形强化,大者约25x18mm);2020-9-20行CT引导下射频消融治疗;2020-5-17日复查Ct提示肝右后叶上端包膜下新发增强病灶,大小约22x18mm,行CT引导下射频消融治疗;2020-8-24复查Ct:肝右后叶上端包膜团片状低密度区较前增大,大小约35x25mm;2020-9-10日开始行二线3周期化疗;2020-11-28复查MRI:肝S5、7见斑片状信号影,部分呈融合状,大者位于肝S7,大小约2.6x1.5cm,其在T1WI呈稍低信号,部分呈高信号,T2WI呈稍高信号,DWI上周缘高信号,增强扫描中央未见强化,倾向转移瘤治疗后改变,肝S7病灶伴出血;治疗经过:患者在外院经过综合治疗后,承受11周期化疗、2次肝脏射频消融后肝脏出现了新的转移病灶(位于2次射频消融后附近),病情恶化。杨某化疗后身体虚弱,肝脏功能无法耐受大范围的肝脏肿瘤切除手术,而且肿瘤部位也十分凶险,位于“第二肝门”附近(病灶紧邻下腔静脉、肝右静脉),由于临近大血管,传统热消融治疗容易造成肿瘤残留。因此,无论是进行手术治疗还是使用传统的热消融治疗都存在极大风险。△CT影像:白色箭头处为肿瘤,红色箭头为下腔静脉经过中国医学科学院肿瘤医院和深圳肿瘤医院两家医院远程连线MDT共同讨论后,蔡建强教授和赵建军教授综合杨某的病情,认为他更适合进行“纳米刀”治疗。由于杨某经济状况比较困难,专家们还特别向医院申请减免了他近8万元的治疗费用,以确保治疗的顺利实施。△蔡建强教授(左二)、赵建军教授(左一)、车旭教授(左三)为患者实施“纳米刀”手术,所谓“纳米刀”,是一种全新的肿瘤消融技术,又称不可逆电穿孔消融技术(IRE),是通过电极释放高频高压脉冲波使得在其电场范围内的细胞膜形成不可逆的纳米级孔道,破坏细胞内平衡,促使癌细胞快速“凋亡”。作为一种新技术手段有别于传统热消融。一方面,它保留了管道结构和血运,保护重要脏器,管道(血管,胆管)不被损伤,保证了治疗后有功能的组织结构可以迅速恢复;另一方面,它避免了传统热消融治疗不彻底或者造成热损伤,血管旁的癌细胞也可以被彻底杀灭,因此“纳米刀”较传统消融而言在技术上独具优势。纳米刀肿瘤消融系统 △三维重建图:白色箭头为肿瘤,深蓝色为下腔静脉及肝静脉,浅蓝色为门静脉在多学科协作诊疗(简称“MDT”)指导下的综合治疗核心目的是通过多阶段、多手段的综合应用,以提高患者受益程度。赵建军教授表示,对于肝脏肿瘤特别是针对围肝门区等特殊部位的肝脏肿瘤,纳米刀消融有望成为另一柄更精准、安全、有效的治疗 “利器”,并为以MDT治疗理念为核心的肝脏肿瘤患者的提供新的治疗选择。 △“纳米刀”手术术中布针情况 图1: 超声显示肿瘤位于肝后腔静脉与肝右静脉、肝七段门脉系统血管的包围之中 。 图2:纳米刀3针包围肿瘤进行治疗 据了解,深圳首台“纳米刀”目前已成功落地中国医学科学院肿瘤医院深圳医院肝胆外科,肝胆外科主任车旭教授表示“纳米刀消融技术”将作为科室“三名工程”引进的新技术长期开展,期待能够为更多的患者带来福音。责任编辑:tonycraft
2020 年1 月20 日国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行防治。2020年3月11日,世界卫生组织正式宣布用全球大流行(pandemic)形容新型冠状病毒的流行形势。在这场灾难面前,由于疫情防控使得正常肿瘤患者的常规诊治流程也不程度受到了影响;作为国家肿瘤诊治防控的中心单位,我们也面临来自全国各地肿瘤患者的诊治压力。肿瘤是限期治疗的慢性疾病,其中肝癌是我国常见恶性肿瘤,而且超过70%的肝癌患者确诊时已处于肝癌中晚期,整体预后差。面对疫情,肝癌患者这一群体是否能够及时完成正常的诊治流程是医务人员的巨大挑战。中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科赵建军病毒性肺炎与肝癌患者疾病状态的相互关系:北京时间1月30日The Lancet在线发表了来自武汉的99例COVID-19患者的回顾性的临床研究数据,更加精细地分析了这类患者的临床特点。其中引人关注的是不少患者血清转氨酶和肌酶增高。43例患者出现了不同程度的肝功能生化检查异常。需要我们更加重视的是新型冠状病毒引起的炎性细胞因子风暴综合征是一种危及生命的疾病,促炎细胞因子中的肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)、白介素-18(interleukin18, IL-18)可导致肝脏、肌肉、心脏和肾脏等多器官损伤。细胞因子风暴综合征的临床表现包括肝大以及血清转氨酶和胆红素升高,严重者甚至血氨升高、肝性脑病。新型冠状病毒是否具有嗜肝性目前没有证据,复习既往文献有乙肝病毒(hepatitis B virus, HBV) 携带的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)患者肝损害的程度显著高于无HBV 感染者,同时并发重症肝炎的概率明显增高, 在HBV携带者感染 SARS 病毒后极易诱发病毒野生株增多。有脂肪肝基础的 SARS患者和无脂肪肝患者肝损害无显著差异。有HBV感染或病毒携带者的SARS 患者需密切观察肝功能积极防治急性肝细胞坏死。由于新型冠状病毒与SARS病毒同种同属,因此对于COVID-19疫情下的肝癌患者我们应该更加重视其临床诊治管理过程。 我国原发性肝癌患者超过80%合并肝炎肝硬化的背景疾病,其高危人群主要是乙型肝炎患者,其他肝癌高危因素包括丙型肝炎感染、长期饮酒、脂肪肝等。我国目前有大约1亿人口感染乙型肝炎病毒,560万人口感染丙型肝炎,2.6亿人口有酒精性或非酒精性脂肪肝性肝病。发病群体以中老年为主,同时合并高血压、糖尿病等背景疾病比率较高,免疫功能降低,因此肝癌患者可能是新型冠状病毒易感染人群,一旦感染容易临床发病和容易转为重症患者。肝癌患者早期肝癌症状常无特异性,中晚期肝癌的症状则较多,常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、食欲缺乏、乏力、消瘦,进行性肝大或上腹部包块等;部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血;肝癌破裂后出现急腹症表现等。因此肝癌患者同样也会有低热、乏力、合并肺转移时出现肺部症状、合并肝功能不良时出现凝血功能改变和肝性脑病等,需要在临床工作中与COVID-19进行鉴别。 临床工作人员只有熟悉COVID-19和肝炎肝硬化肝癌这两类疾病的临床基本特征及二者之间的关系,才能清晰梳理疫情期间肝癌患者的全程诊治流程,并因地制宜的进行合理的精准施治,既能预防肝癌患者COVID-19的感染,又能兼顾肝癌患者治疗的疗效。1.病毒性临床工作人员只有熟悉COVID-19和肝炎肝硬化肝癌这两类疾病的床基本特征及二者之间的关系,才能清晰梳理疫情期间肝癌患者的全程诊治流程,并因地制宜的进行合理的精准施治,既能预防肝癌患者COVID-19的感染,又能兼顾肝癌患者治疗的疗效。肺炎与肝癌患者疾病状态的相互关系
患者进入医院必须进行COVID-19筛查,包括病史询问、接触史、流行病学史和肺部CT检查等,对于有发热、咳嗽等症状的患者或有与COVID-19患者密切接触史,须先经医院的发热门诊筛查。中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科赵建军 肝癌患者门诊筛查诊断管理:依据原发性肝癌诊疗规范(2019年版)建议如下:(1)借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查,建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。对肝癌高危人群的筛查,有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。在疫情期间这一类患者可根据当地情况适当延长1~2月进行筛查。(2)动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。肝癌影像学诊断主要根据为“快进快出”的强化方式。动态增强CT和MRI动脉期(主要在动脉晚期)肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化,门静脉期和(或)平衡期肝肿瘤强化低于肝实质。肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。(3)具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变,符合肝癌临床诊断标准的病人,通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检有创检查。尤其是在目前疫情防控的关键阶段,对常规诊断不明患者可以选择超声造影及钆塞酸二钠注射液动态增强MRI(肝细胞特异性对比剂增强MRI检查显示:肝肿瘤动脉期明显强化,门静脉期强化低于肝实质,肝胆特异期常呈明显低信号,5%~12%分化较好的小肝癌,肝胆特异期可呈吸收对比剂的稍高信号)两项检查进一步明确诊断。(4)对血清AFP阴性人群,可借助甲胎蛋白异质体(α-fetoprotein heterogeneity-L3, AFP-L3)、异常凝血酶原Ⅱ(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ, PIVKA-Ⅱ)和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。各种影像学检查手段各有特点,应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 肝癌患者门诊治疗管理:(1)对于门诊诊断明确特别是早期肝癌患者,若需要住院进行外科手术的患者,为了减少患者及家属COVID-19的风险,保证患者的生命安全,同时考虑肝癌属于限期手术,可以延缓2~4周等疫情可控或者结束后再进行手术干预不影响早期肝癌的手术疗效。门诊诊断明确患者,若患者对肝脏肿瘤无法手术不堪承受压力,向患者及其家属明确交代病情后可酌情考虑口服靶向药物作为替代疗法,靶向药物包括索拉非尼和仑伐替尼。(2)肝癌同时合并肝炎患者,需要规范抗病毒治疗,如果HBV-DNA(+)或者HCV-RNA(+),建议抗病毒治疗;如果肝脏转氨酶升高,可以在门诊给予保肝治疗药物1~2周。(3)巨大肝癌和肝癌合并肝内多发病灶、门脉瘤栓、肝内胆管瘤栓等患者属于中晚期患者,病情复杂,治疗涉及多个科室,可以通过医院官网平台专家门诊免费义诊以及通过网络平台完成肝癌MDT团队给出合理诊治建议,并制订好疫情结束后可能采取的最合理治疗预案。(4)中晚期肝癌患者需要持续服用抗肿瘤药物,在临床医师的指导下规范用药,不能随意停药或减药。可以通过医院官网微信平台和114电话平台预约肝胆外科普通门诊开药继续治疗。目前针对晚期肝癌姑息治疗的一线靶向药物主要有索拉非尼和仑伐替尼、二线瑞戈非尼,这类抗肿瘤靶向药物总体安全,不良反应可控,而且科室配有专职的不良反应管理人员,可以通过电话和网络咨询指导患者用药控制不良反应以及通过安全的送药渠道快递送药上门。(5)肝癌合并黄疸或肝癌自发性破裂出血等急症患者,无法在门诊治疗,而且保守治疗病死率较高。需要积极联系相关科室会诊紧急处理。第一,要及时向医院报备;第二,立刻进行COVID-19筛查,包括病史询问和肺部CT检查等;第三,严格按照防护相关要求施行介入或者手术操作及围术期处理。判断为肝癌自发性破裂出血首先联系介入科行急诊肝动脉化疗栓塞术治疗止血,止血效果不好选择急诊手术。肝癌合并严重梗阻性黄疸患者可以联系介入科行急诊减黄治疗。
肝癌患者住院手术治疗建议:由于肝脏手术难度大、风险高,在疫情严峻的形势下收治手术患者难度巨大,因此暂时不建议进行常规的手术,原因如下:①肝癌是一种慢性疾病,属于限期治疗的疾病,绝大部分病例短期内不会危及患者的生命。可以根据患者的具体情况制订个体化的方案,延缓手术时间。具体手术时间可与主管医师保持密切联系,随时根据具体情况制订相关的治疗方案。对于合并肝炎患者在等待手术的同时,患者应坚持服用抗病毒药物。②肝癌患者属于低免疫状态,手术后患者免疫功能进一步降低,会导致感染概率明显增加,如果感染COVID-19救治难度增加、病死率会升高。针对HBV-DNA(+)患者在抗病毒治疗基础之上,可以联合胸腺肽α1既可以有效地抗病毒,又可以对免疫调节有一定的影响。③普通病房是多人居住,手术后又增加了陪护人员,成为一个人员聚集区域,患者家属流动性大,一旦一人感染就会出现聚集性传播,结果将是灾难性的。④疫情期间,全国医疗系统血源供应不足、对甲类传染病防护物资不足、相对应的医护力量薄弱等都是不利因素。病房收治外科治疗的肝癌患者需要满足以下条件:①全国疫情形势可以控制,新发病例明显下降,逐步放宽限制条件;②患者要排除流行病学接触史并居家隔离14天以上,入院前必须完成COVID-19筛查,包括病史询问、流行病学史、接触史和肺部CT检查等;③医院具备充足的防护用品、消毒流程、具备处置突发应急COVID-19事件的能力等。 肝癌术后随访建议:结合目前疫情,对于肝癌治疗后需要进行复查的患者,若无明显不适,原则上建议尽量远离医院,减少COVID-19交叉感染的风险,可以适当延后2~4周复查时间,待疫情控制后再确定复查的具体时间[7]。若患者短期内出现明显不适,如发热、黄疸、腹痛等症状,则建议在做好自身防护情况下,先就近入院诊疗,根据诊疗具体情况再决定下一步治疗方案。也可以通过医院官网平台专家门诊免费义诊获取后续诊治建议。治疗组主管医生通过手机、微信、网络等非接触手段联系患者治疗指导后续随访。 肝癌术后饮食建议:肝癌患者常合并肝炎肝硬化,术后随访期间也要注重饮食管理。肝硬化患者的饮食原则是高热量、高蛋白质、高碳水化合物、高维生素,限制高脂肪和易于消化饮食为宜。当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时,应对蛋白质摄入适当控制。做到定时、定量、少量多餐。提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1~1.5g,饮水量在2000ml内,严重腹水时,食盐摄入量应控制在500mg以内,水摄入量在1000ml以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物,不宜进食过热食物以防并发出血。肝癌患者心理疏导建议:肿瘤患者是一个特殊群体,因其基础心理状态的特殊性,则需承受相比常人更大的心理压力。对其自身肿瘤基础疾病的治疗、感染新型冠状病毒的风险以及疫情防控状态,都影响患者的心理状态[12,14]。情绪不佳、精神抑郁、暴怒激动均可影响肝的功能,加速病变的发展。树立坚强意志,保持心情开朗,振作精神,消除思想负担,会有益于病情改善。肝硬化代偿功能减退,并发腹水或感染时应绝对卧床休息。在代偿功能充沛、病情稳定期可做些轻松工作或适当活动,进行有益的体育锻炼,活动量以不感觉到疲劳为度。COVID-19疫情蔓延和肝癌都属于生活中的负性心理事件,会给患者带来恐惧、悲观、失望、急躁、焦虑等心理压力,当患者出现以上情绪反应后建议患者通过手机、微信、网络等非接触手段联系医务人员进行咨询获得心理疏导和支持,也可考虑加入病友会、癌症康复会等社会群体,与癌症病友们互相交流沟通,保持乐观心态。同时建议患者在病情允许的前提下,参与散步、慢跑、跳舞等有氧运动以增强自身体质,培养积极乐观的心态,舒缓心态,增强抗癌信心,不急不躁,静待疫情结束,再酌情进行下一步诊疗活动。总之,我们每一位从事肝脏肿瘤诊疗的医疗工作者,在此次突如其来的疫情面前,必须要在充分了解COVID-19的诊疗和防控知识的基础上,始终结合肝脏肿瘤自身特点,充分认识疫情压力下疾病诊治的特殊性和艰巨性。在科学统筹规划的前提下,严格把握肝癌诊疗规范的同时兼顾疫情防控和肿瘤治疗的需求;我们的目标是使疾病对患者的威胁降到最低,并最终坚决打赢这场针对疫情和肿瘤的双重阻击战!
肿瘤的诊治是一个复杂的过程,在线下医院就诊的时候,有经验的医生面对繁杂的资料经过仔细的甄别判断都有可能会无法达到诊治精确的期望值。因此各位患友及其家人在通过网络问诊的时候一定要注意以下几个方面。 首先,肿瘤是一个复杂的疾病,因此出现专科诊治机构了如国家癌症中心这样的国家级研究机构,所以对待肿瘤患者国家重视,行业重视,医生就更加重视了! 其次,肿瘤疾病诊治分层次,医患双方对疾病诊断治疗的预期也要分层次,只有双方对疾病认识的基本知识对等了,沟通顺畅了,医患双方对诊治的预期值才能容易对接,才能达到互相理解。 第三,网络问诊和满足患者诊治预期可能无法实现层层对接,网络问诊最大的目的就是通过医生的指导让患者及其家属补齐对所患疾病的基本认知,从而在线下就诊时少走弯路,提高诊治效率。如果简单以为通过网络问诊就能达到对疾病诊治最终预期就把复杂问题简单化了,如果那样就直接问机器就可以了,不需要医生来判断了。看病是要看病人,除了客观检查结果,一定要结合患者的主观感受和体征才能对应出正确的病因获知治疗效果!原本不是一件简单的事情要通过简单的方式解决,这就是医患双方对诊治的预期没有对等衔接导致的,双方都要调整预期,简单的思维只能得到简单的结果和预期。 最后提醒患友们,医生最不希望做的事情就是去判断同行或者兄弟医院诊治行为的对错。
精准医学是以个体化医疗为核心,以基因组测序技术为基础,以生物信息与大数据科学为手段,实现对特定疾病和特定患者进行个性化精准治疗为目的,提高疾病诊断与预防的效益。精准医学较个性化治疗更科学,精准医学的基础是精确的科学诊断,对发病机制精准的描述,对病情变化的精准判断,对治疗方案的精准制定及精确调整,对疗效精确地评估。在结直肠癌肝转移的外科治疗过程中必须强调贯彻治疗全程的微创理念,将微创技术、精确的诊断、精准的手术、快速康复、精细围手术期管理等理念联合起来,以寻求病灶清除、脏器保护、损伤控制、患者的人文关怀等外科要素达到平衡,实现精准外科为目的。目前已经有较多的报道显示开腹手术术中射频消融能够取得比经皮射频消融更好的效果,因为这样能够更好地显露肝脏病灶,调整更好的角度以利于进行彻底的消融。射频消融治疗具有靶向精确,损伤较小的优势,适用于处理特殊部位(如肿瘤较小位于肝脏较为深在部位、肿瘤较小位于临近大血管或空腔脏器、肿瘤较小需要保留更多的残肝体积等情况)、化疗后肝损伤的患者等。研究显示,消融联合化疗较单纯化疗使结直肠癌肝转移患者更加受益。同时也对射频消融治疗组和外科切除组做了比较,当转移瘤直径小于3cm时两组治疗方式5年生存率比较差异无统计学意义。对于多发肝转移病灶的患者,手术联合射频消融不仅能够扩大可治疗患者的范围,而且可以减少患者肝脏手术的损伤。射频消融也存在着自身的一些限制:①对于大于3cm的病灶射频消融效果尚有争议;②临近大血管的病灶在消融过程中会产生热量丢失,从而影响治疗的效果;③可能某些肿瘤在超声下显示不清晰,从而无法进行超声引导下射频消融;④由于其自身技术的限制,射频消融过程时间较长,不过随着技术的不断进步,这一点也在不断的改善。在结直肠癌肝转移的外科治疗中,应结合射频消融的优势和限制,严格把握适应证,在最小的损伤下为患者取得最佳的疗效。结合我中心的临床经验,消融联合外科治疗结直肠癌肝转移的优势体现在以下几个方面:①配合外科切除治疗多发转移病灶;②配合外科切除优势病灶,消融治疗较为深在的肿瘤病灶;③切除优势病灶,消融较小病灶,最大限度保留残肝体积;④切除优势病灶,消融治疗邻近大血管、空腔脏器或膈肌的肿瘤病灶。外科治疗是结直肠癌肝转移患者获得良好预后的重要治疗手段,也是多学科综合治疗中的核心部分。微创技术如术中超声、术中射频的使用为肝转移灶的外科治疗带来了极大的便利,一定程度上扩展了手术的适应证,已成为外科治疗中不可或缺的部分。唯有全面的理解结直肠癌肝转移的外科治疗原则,严格把握手术指征,灵活掌握手术技巧和辅助技术,才能给患者带来最好的预后效果。
结直肠癌肝转移外科治疗的策略可以包括以下几个方面:MDT(多学科综合治疗团队)指导下的个体化综合治疗为原则;强化治疗前转化治疗,提高外科切除率;强化局部治疗手段在治疗中的作用;微创理念+微创技术+快速康复贯穿治疗过程;精细围手术期管理降低患者手术风险和并发症;通过精确的诊断+精准的手术+精细的康复以期达到精准外科治疗的目的。(1)MDT指导下的个体化综合治疗为原则:是结肠癌肝转移治疗的前提和根本,结直肠肝转移治疗的MDT团队包括肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、介入治疗科、影像诊断科、腔镜科、病理科和心理学科、护理团队等。越来越多的研究结果显示:选择MDT团队作为结直肠癌肝转移诊治和随访的决策者,可以更加客观地制定合理的诊断、治疗和随访方案,增加各科室治疗间互相配合的协调性和默契程度,可以明显提高患者的外科手术切除率和改善预后,达到使患者受益的诊治核心目标。(2)强化治疗前的转化治疗:针对结直肠癌肝转移患者来说转化治疗是提高切除率的保障,尤其是在临床判断属于“潜在可切除的肝转移”这组患者收益最大。文献研究提示:在75%-80%不能够手术切除的肝转移患者中经过转化治疗后肿瘤缩小,10%-40%的患者可达到手术可切除,获取生存获益。肿瘤内科是转化治疗的主战场,近十年快速发展的基因检测技术及化疗联合靶向药物应用显著提高了结直肠癌肝转移患者的疗效,明确得出以下结论:一线转化成功率高,患者术后生存率高;越早转化成功,患者术后生存率越高。对于转化治疗后的外科切除时机也需要多学科紧密配合来确定,对于潜在可切除的患者要经过6-8周转化治疗后进行疗效评价,最佳的术前治疗时间是3-4个月,如评价为不可切除可以延长至6-8个月,如果3-4月后疗效不明显应考虑更换方案;手术时机是常规化疗停止后4周左右,加用贝伐单抗的患者要在停用后至少5周。(3)强化局部治疗手段在治疗中的作用:结直肠癌肝转移的局部治疗手段是MDT的重要组成部分。肿瘤局部精准治疗手段是指通过物理方法来杀伤肿瘤细胞的微创技术,如射频消融技术、微波消融技术、纳米刀消融技术和立体定向放射治疗(SBRT)等,肿瘤局部精准治疗手段与传统的手术及放化疗方法相比有4大优势:a. 对早期肿瘤可起到及时有效的治疗作用,对晚期肿瘤可造成瘤体大面积坏死、局限并抑制肿瘤细胞生长。b.为不可切除性肿瘤的治疗提供新的思路。c.局部疗效确切,在控制和消除局部病灶方面,与化疗和生物治疗相比具有一定优势。d.定位准确,选择性好,能最大限度地保护正常组织器官功能。其中最为常用的、与外科治疗密切相关的是射频消融和微波消融(热消融技术)治疗。热消融技术可以通过经皮、内镜或开放手术进行实施,其治疗效果主要取决于肿瘤的解剖位置、数量、肿瘤类型以及操作者经验等因素。联合外科手术,拓展了外科治疗肝转移瘤的范围,使得部分不能够切除的肝转移瘤获得R0彻底切除的治疗效果。纳米刀(NanoKnife)肿瘤消融源于不可逆电穿孔(irreversible electroporation,IRE)技术,是一种非热能的新型肿瘤消融技术,目前已在全球一百多个肿瘤中心应用,其先进性、安全性和有效性已得到验证。不可逆性电穿孔技术是近年新兴的局部治疗手段,其工作原理是通过高压直流电场,改变细胞的跨膜电位,以非热依赖的方式破坏磷脂双层的完整性,使细胞膜表面形成纳米级的穿孔。纳米刀是一款被FDA批准用于临床的IRE设备。与射频及微波消融技术相比,IRE有两个重要特性:一是可保留肝动脉,肝静脉,胆管等重要结构。IRE通过破坏细胞膜诱导细胞凋亡,而蛋白质构成的血管弹性或胶原结构及细胞外基质蛋白则不受其影响,从而完整保留而不损伤血管和胆管结构;IRE还可以减少瘢痕形成,而不影响器官的代谢功能,尤适合肝脏和胰腺肿瘤消融;二是IRE不受能量扩散效应的影响。传统消融手段在治疗肿瘤时,肿瘤周围的血管可带走部分能量,致使血管周围的肿瘤组织温度不均一而影响消融效果。相反,IRE的短脉冲短间隔可避免热的产生,为非热依赖性消融,不受的血管热扩散效应的影响,从而实现均一完全的肿瘤消融,降低肿瘤局部复发率。因此对一些位置靠近大的血管神经干以及胆管、胰管、气管、肠管、输尿管等重要区域的肿瘤治疗有着独特优势。如果纳米刀消融仪可以在国内普及,联合外科手术将会对肝脏内第一、二、三肝门的转移肿瘤治疗发挥出独特优势。因此,随着局部精准治疗手段的不断发展,也提高肝脏外科医生治疗复杂性肝胆肿瘤时具备更多治疗手段的选择,为患者造福,使患者受益。
肝转移癌也称为继发性肝癌,多来自胃肠道、肺、乳腺、黑色素瘤和内分泌肿瘤,其中胃肠道恶性肿瘤肝转移较为常见,尤以结直肠癌最为多见。结直肠癌在我国发病率在不断升高,在过去的几十年间提高了2-4倍。有25%的结直肠癌患者在初诊时即伴有同时性肝转移,在整个病程中有接近50%-60%的患者会出现肝转移,这些患者总体的10年生存率仅为5%左右。因此,如何改善结直肠癌肝转移患者的预后成为了结直肠癌治疗中的重要部分。肝转移病灶往往是肿瘤患者唯一或者最致命的病灶,影像诊断和病理学诊断是诊断常用方法,外科联合全身化疗、放疗、消融治疗、生物治疗等多学科合作的综合治疗是原则;外科手术的原则是去除有活性病灶或者控制严重症状,结直肠癌肝转移的治疗涉及多个科室、多个脏器、多种手段,而且外科治疗创伤大、风险高、时间长,治疗后患者出现并发症种类多、更复杂、更隐蔽,因此结直肠癌肝转移患者治疗恢复需要外科医生更多关注。结直肠癌发生率及病死率居全球恶性肿瘤第5位,依据2013年北京市肿瘤防办对全市2006-2011年现患的约12万病例进行了随访,结直肠癌发病率和死亡率有逐年上升的趋势,男性为第2位,女性为第3位。肝脏是最常见远处转移部位和最关键预后因素,20%-25%是同时性肝转移,40%-50%是异时性肝转移,其中可切除的肝转移病灶只有10%-25%。在临床工作中,肝脏转移瘤类型可大致分为三类:①不可切除肝转移灶;②潜在可切除肝转移灶;③不可切除肝转移灶。第一类患者,治疗原则倾向全身化疗加外科手术切除原发灶(预防因原发病灶进展导致的出血、梗阻、穿孔等需要外科干预的并发症);第二类患者,依据患者全身状态、原发灶和转移灶具体情况(在病情的进展中,原发灶和转移灶谁扮演主要角色),可选择切除原发病灶加系统化疗再切除转移灶或者全身系统化疗后同期/分期切除原发病灶和转移灶;第三类患者,依据患者具体情况给与系统化疗后同期切除原发灶和转移灶或分期/同期切除加系统化疗。在临床实际工作中如何判断区分“可切除病灶、潜在可切除病灶和不可切除病灶”尚未有统一定论,主要依据治疗团队外科医生的经验和手术技巧、患者的一般身体状态和合并疾病等来判断。随着迅速进展的肿瘤化疗药物的改变(靶向药物)和外科手术技术的提高、更多先进局部治疗手段(消融技术、立体定向放疗等)的参与,可切除性的定义发生了改变。传统可切除选择标准是:转移瘤位于单叶,转移灶≤3个;肿瘤最大径<5cm;异时性肝转移病灶;无肝外转移灶并且切缘>1cm;年龄<65岁。目前可切除的新定义是只要残肝容量足够(>30%)就应积极切除:只要外科技术和患者身体条件允许切除并达到局部病灶R0的控制,双叶并非禁忌症,病灶数>3提示预后差;转移灶>7cm预后差,但仍可争取切除,同时性转移同时切除或分期切除都可以实施;同时肺转移或肝门淋巴转移都可切除(局部控制)也可以选择切除;>70岁亦可切除。临床研究显示,手术切除显著改善结直肠癌肝转移患者的生存,获得手术切除的患者5年生存率可达到55%,而没有获得手术切除机会的患者5年生存率为19.5%,提高手术切除率是改善预后的关键。
结直肠癌的发病率居全球第2位,在发展中国家已经成为第3大致死癌症。肝脏是结直肠癌远处转移最易发生的部位,结直肠癌患者死亡原因中因肝脏转移致死者占60%~7l%。未接受治疗的结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases,CRCLM)患者的自然生存时间为16~18个月,4年生存率接近0,而接受外科切除的患者5年生存率可以达到50%以上。近年来,射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)已被运用在可以手术切除及联合运用在不能切除的CRCLM患者中。化疗、外科手术和/或RFA联合治疗晚期CRCLM的疗效与单纯化疗相比,有较大提高。RFA联合化疗可以使患者生存获益的主要原因可归结于:(1)对化疗残留病灶的彻底杀灭;(2)可以延长化疗间歇期,有效恢复患者体力状况以接受后续的综合治疗;(3)部分肝转移的患者经RFA治疗后表现为影像学完全缓解,,也有利于患者心理状态的调整。联合化疗的RFA在技术层面上需要注意消融范围,理论上包括所有病变的原始部位,以取得较高的局部控制率。在联合化疗、靶向药物或外科手术中,有效序贯运用RFA治疗肝转移较传统的治疗方式可明显延长患者的生存时间。 个体化综合治疗是指在疾病发展不同阶段、不同环节、不同条件下,依据病人的具体情况,结合循证医学证据,以一种治疗方式为主其他治疗方式为辅的个体化的综合治疗方案,以期达到最大限度改善患者生存质量、延长生存的目的。我国结直肠癌发病率近几年呈明显上升趋势,上海、北京等大城市的发病率增速已经远超西方国家。中国结直肠癌的中位发病年龄比欧美提前约10年,而且青年患者比欧美多见。结直肠癌发病隐匿、中晚期患者较多、治疗效果不理想是目前临床医师面临的挑战。因此,规范的结直肠癌诊疗是提高疗效的必要保障,这需要肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像诊断科以及病理科等多学科的紧密配合,只有在治疗前仔细评估患者的疾病状态并充分考虑到患者的家庭、经济情况以及对治疗的期望值,才能制定出合理的个体化综合治疗方案。 中国医学科学院肿瘤医院为提高结直肠癌肝转移患者疗效专门成立“大肠癌肝转移MDT专家委员会”,针对每一位患者在治疗前进行全院专家综合会诊,合理安排患者术前全身化疗、外科手术切除、射频消融治疗、术后同步放化疗和术后辅助化疗等治疗措施,期望使患者直肠原发病灶和肝脏转移病灶得到根治性治疗,同时考虑综合治疗的顺序是否加重患者合并疾病和增加治疗后并发症,体现出个体化综合治疗理念的优势。由于新辅助疗法、腹腔镜辅助、术中射频消融、手术切除的联合应用,结直肠癌肝转移已经逐渐成为一种可治愈的预后较好的疾病。